Achternaam_________________________________________________________________________________ Man/Vrouw
Voorletters_______________________________________________________________________________________________
Geboortedatum__________________________________________________________________________________________
Adres ____________________________________________________________________________________________________
Woonplaats ______________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer_________________________________________________________________________________________
Algemeen
1. Heeft u kort geleden een ongeval of iets gebroken gehad? O ja O nee
2. Heeft u koorts? O ja O nee
3. Bent u in korte tijd veel afgevallen (meer dan 5 kilo in een maand)? O ja O nee
4. Gebruikt u langdurig corticosteroïden (ontstekingsremmers)? O ja O nee
5. Ervaart u pijn die niet afneemt in rust of bij het anders gaan zitten, liggen of staan? O ja O nee
6. Heeft u pijn die 's nachts aanwezig blijft of zelfs erger wordt? O ja O nee
7. Bent u onder behandeling bij een oncoloog (geweest)? O ja O nee
8. Heeft u het gevoel van algehele malaise? O ja O nee
9. Heeft u last van verlammingen of andere neurologische aandoeningen? O ja O nee
Toevoeging met betrekking tot regio lage rug
1. Is er sprake van veranderingen in de vorm van uw gewrichten of botten,
die u uiterlijk kunt zien? O ja O nee
2. Krijgt u medicijnen toegediend via infuus? O ja O nee
3. Heef u last van incontinentie (geen drang om naar de wc te gaan)? O ja O nee
4. Heeft u last van verlamming(en) in de benen? O ja O nee
Toevoegingen bij controle of onderzoek
Komt u voor (nieuwe) podotherapeutische zolen? O ja O nee
Heeft u ooit iets gebroken of operaties gehad voet, enkel, knie of rug? O ja O nee
Heeft u diabetes? O ja O nee
Heeft u reuma? O ja O nee
Gebruikt u medicijnen voor botten, gewrichten of bloed? O ja O nee
Omschrijf in het kort uw klachten:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Wat zijn uw verwachtingen?
______________________________________________________________________________________________________________
Conclusie/samenvatting:
Podotherapeutisch onderzoek en behandeling is geïndiceerd O ja O nee
Podotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd vanwege:
1 of meer rode vlaggen O ja O nee
niet-pluis gevoel O ja O nee
klachten en/of symptomen behoren niet tot de podotherapeutische competenties O ja O nee
Patiënt is geadviseerd contact op te nemen met de huisarts O ja O nee
Patiënt is geïnformeerd en akkoord met de conclusies O ja O nee
Patiënt is akkoord met communicatie tussen therapeut en huisarts O ja O nee
Patiënt is akkoord met de behandeling, betaling- en betalingsvoorwaarden O ja O nee
Datum:___________________________________________________ Plaats:________________________________
Handtekening en naam patiënt
Bij minderjarig, handtekening en naam ouder/voogd